Copyright Qode Interactive 2016
Agass | Verzekeringsformulier
1054
page-template-default,page,page-id-1054,qode-quick-links-1.0,ajax_fade,page_not_loaded,,qode_grid_1300,side_area_uncovered_from_content,footer_responsive_adv,qode-content-sidebar-responsive,qode-theme-ver-13.4,qode-theme-bridge,wpb-js-composer js-comp-ver-5.1.1,vc_responsive
 

Verzekeringsformulier













JaNee


JaNee


JaNee
Bent u of één van de andere belanghebbenden ten aanzien van een verzekering als aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden / verhoogde premiestelling. Zo ja, dan graag toelichten. JaNee
Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest. U hoeft deze vraag alleen met ja te beantwoorden als er sprake is van een van de omstandigheden zoals in onderstaand toelichting vermeld. JaNee




Ik verklaar alles naar waarheid ingevuld te hebben

Ik geef toestemming voor een doorlopende machtiging.

Wanneer je dit formulier gebruikt, ga je akkoord met de opslag en verwerking van jouw gegevens door deze website.